四川省第四人民医院 门诊特殊疾病管理办法

发布时间:2017-05-25

各科室:

根据成都市成人社发(2013)226号文件关于《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知精神,为保证市医保参保病人在我院办理门诊特殊疾病认定和治疗的规范运行,特制订本办法。

一、   相关门诊特殊疾病认定医生原则上应具备副高以上职称的专科医生,由医院指定。(见附件1)

二、   认定医生必须熟悉掌握门诊特殊认定标准及诊疗范围,熟悉掌握门诊特殊疾病各类病种。按照市医保局批准认定病种,确认参保人员所患疾病是否属于门诊特殊疾病病种以及能否享受门诊特殊疾病待遇。(见附件2、3)

三、   门诊特殊疾病的认定和治疗,应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。

四、   门诊特殊疾病认定必须实事求是,严禁弄虚作假。应严格按照认定标准为参保人员进行门诊特殊疾病认定,确保认定的真实性、客观性,并做好认定资料的档案管理。

五、   认定医生应仔细核对参保人员提供的身份证、社保卡,审核病人提供的检查、诊断结论或病史资料,按照认定标准为参保人员进行门诊特殊疾病的认定,在参保人员提交的《成都市基本医疗门诊特殊疾病认定申请表》中形成认定结论,签字确认。(见附件4)

六、   参保人员申请认定的门诊特殊疾病病种最多不得超过5种,且向一家认定机构提出门诊特殊疾病认定申请后,3个月内不得再以相同病种向其他认定机构提出申请。

七、   参保人员认定后超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断治疗达到6个月以上的,均应当按照规定重新申请门诊特殊疾病认定。

八、   参保人员提供具有认定资格的定点医疗机构出具的检查、诊断结论或病史资料可以相互认可,其他医疗机构提供的资料不能作为认定依据。(见附件5)

九、   通过门特认定自愿选择本院作为治疗机构的参保人员,相应专科医生应根据参保人员已认定门诊特殊疾病病种和具体病情,每3个月为一个治疗期制定治疗方案,明确治疗期的开始、结束时间,并对参保人员在治疗期内需要使用的药品名称、剂型、用量、用法和诊疗项目名称(含物价编码)等予以明确。治疗方案处方用量时间严格按照《处方管理法》规定执行。

十、   门特办公室医生,应当对各类专科医生认定的病种和制定的治疗方案进行复审,进一步核实参保人员身份信息,将复审后的认定或治疗方案刷卡通过信息系统实时上传至医疗保险经办机构,打印《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定表》或《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病治疗方案申请表》,在《认定表》和《申请表》上签字确认。(见附件6)

十一、           参保人员在治疗期间需住院治疗的,住院期间不能产生门特费用,如确因病需要,产生的药品、检查、治疗等门特费用不得与住院费用重复。

十二、           参保人员在门诊特殊疾病治疗期间,因条件限制需到其他医院检查,须由专科医生提出意见,医保办盖章确认,外检费用才可记账结算。

十三、           门特医生应根据专科医生制定的治疗方案严格把关,做到合理治疗、合理用药、不得虚记费用、超量开药。

十四、           市门特开药应根据规划方案项目和用量来开,原则上每次处方用量不能超过15天,一个治疗期不超过6次,特殊情况病人申请医生签字同意医保办盖章后方可开一个月用量,最后一次开药应根据病人即时时间与到期时间来确定用量,如时间不到15天,有多少天开多少天。遇长节假日不能提前结算,应手工处方给病人先借药,假日完后再补申请和补记费用。

十五、           专科医生、门特复审医生、门特开药医生应严格执行门特管理的相关规定。如违反相关规定所造成的医保扣款,按照扣款金额与责任医生奖金挂钩。(见附件7、8)

十六、           入院处应根据盖章的《门诊特殊疾病治疗申请表》收取1000元预交金,登记每次开药费用,病人季度到期按要求和程序结算。未到期不能提前结算,做好费用记账监管及出现异常情况的报告。

十七、           医保办最后审核和结算,应仔细检查相关资料病人是否签字,然后在《成都市门诊特殊疾病认定表》或《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病治疗方案申请表》盖章,并按规定收齐、整理申请、检查、治疗和结算的相关资料,分别建立参保人员个人门诊特殊疾病认定和治疗病历档案资料,以备核查。

十八、           本办法从2015年11月1日起执行。

 四川省第四人民医院

 2015年10月26日

附件:

  1、本院门诊特殊疾病认定和治疗病种          

2、门诊特殊疾病认定申办流程

3、市医保门诊特殊疾病认定申请表

  4、省医保门特认定申请

 5、成都市门诊特殊疾病联网就医结算流程

https://upload.sc4h.com/2019/0215/20190215043415201.doc