“通过上一周的血糖曲线和走路步数来看,侯爷爷您还需要管住嘴、迈开腿哦。”指着电脑里的监测数据,唐兰认真劝说侯玉国。

　　在成都市锦江区狮子山社区卫生服务中心,健康管理师唐兰正在对社区居民侯玉国新一周的饮食锻炼进行指导。今年63岁的侯玉国患糖尿病十多年了,血糖一直控制的不好,经常引发并发症。

　　这是四川省第四人民医院联合成都社区卫生服务中心共同探索打造的糖尿病管理新模式——“社区糖管家”,通过健康数据的实时监控及大数据分析,对糖尿病患者的患病、服药、治疗等进行多角度测评,并针对患者个人情况开展具有个性化的指导和健康教育,从而提高慢病患者的生活质量,降低治疗支出。

　　“社区糖管家”,是“大数据+慢病管理”模式的一种具体实施途径。从实践看,“大数据+慢病管理”有利于让优质医疗资源下沉到社区,有效促进分级诊疗落地,改变重“医”轻“防”观念,进而遏阻我国慢病“井喷”的态势。

身边的“社区糖管家”

　　让优质资源真正下沉到社区,真正促进分级诊疗落地

　　“‘大数据+慢病管理’的方式,让优质资源真正下沉到社区,这种联合管理方式既为糖尿病患者提供了方便,又保证了管理质量,真正促进分级诊疗落地。”狮子山社区卫生服务中心主任刘齐荣说。

　　四川省第四人民医院内分泌科副主任医师李丙蓉介绍,“社区糖管家”是在引进台湾糖尿病管理模式基础上,结合四川慢病患者情况,利用大数据技术,制定针对糖尿病的单病种个案管理,由省四医院专科医生、社区全科医生、糖尿病个案管理师,通过面访与信息化相结合的方式,共同对患者进行全程管理。

　　“以前都是病情严重了才去医院,现在手机里APP记录血糖和锻炼情况,每周有专业医生进行数据分析调药,还有专业人员指导饮食、运动,还可以通过社区远程会诊系统找大医院专家咨询,很省心。”侯玉国比较满意。“社区糖管家”自今年初试行后,患者反馈良好。

　　在全国多地,“大数据+慢病管理”方兴未艾、风潮兴起。中国疾控中心与百度合作,基于大数据进行疾病预测,更好掌控流行病整体态势；支付宝已经与全国400多家医院达成合作,建设“未来医院”,通过支付宝实现挂号、缴费、查报告、B超取号、手机问医生等全流程服务。今年初数据显示,“未来医院”已经服务超过5000万人次。通过“未来医院”大数据分析,可以有效监测人群健康情况。

慢病高发“井喷”

　　传统管理模式“无奈”,亟待借助大数据技术创建新模式

　　“传统的疾病医学核心是,患者得了什么病,医生就治疗什么病。”中国工程院院士俞梦孙近日在成都接受记者采访时说,单一治疗病症的疾病医学模式已经不适应我国现今慢性病发展趋势。

　　数据显示,我国因慢性病导致的死亡占居民总死亡率的85%,导致的疾病负担已占总疾病负担的70%,我国慢性病高发已呈“井喷”态势。

　　面对新形势,以社区卫生服务中心为主的慢病管理模式,是近年来国家倡导的一种新医学模式,社区卫生服务机构直接服务于慢病患者和高危人群,为辐射社区的慢病患者建立健康档案、定期随访,开展慢病监测和危险因素干预。

　　然而,记者在多地实地调查发现,现有社区医疗机构资源投入有限、慢病管理网络不健全、社区医院评估回访不规律,尤其是社区医疗机构人员匮乏,难以承担庞大人群的慢病管理工作,大部分患者还是倾向去上级医院问诊开药。

　　随着我国人口老龄化进一步加剧,如不加以积极有效防控,慢性病还可能成为严重的社会问题。在俞梦孙看来,我国应该尽快建立健康医学体系,尤其是借助日益强大的大数据技术建立广泛的人群健康监测网络,让每个人都拥有自己的电子健康档案,跟踪监测自身的健康发展情况,同时整个社会形成预防为主的健康医学氛围,预防疾病于未然。

新模式仍需多方“突围”

　　促进“大数据+慢病管理”模式落地,亟待突破制度缺位、医保难报销、监管跟不上等瓶颈

　　记者在调研中了解到,全国多地利用“大数据+慢病管理”,不仅可以对慢病进行预警,还能为患者提供全过程的慢病管理服务,有利于破解传统社区慢病管理模式的困境。同时,业内人士也指出,要进一步促进“大数据+慢病管理”模式落地,亟待突破制度缺位、医保难报销、监管跟不上等瓶颈。

　　一是加强制度设计、完善相关政策。四川省经信委软件与信息服务处处长陈文涛说,当前医疗大数据存在法律规定上的缺失,尤其是在慢病数据方面,没有一个明确的法律界定,哪些数据可以公开、哪些不能,没有制度可依、缺乏政策规范,易造成行业混乱。

　　二是将“大数据+慢病管理”纳入医保报销,减轻基层医疗机构和患者负担。刘齐荣说,“大数据+慢病管理”对基层要求很高,要培养专业的健康管理咨询师、建立一套完善的信息化系统,而且慢病是一个长期的过程,患者长期投入很大。要从根本上转变患者重“治”轻“防”的理念,还需要利用医保杠杆,有效引导患者注重平时的预防和慢病管理。

　　“现在去医院看病能够报销,不少患者就非要等到出现症状或并发症才去看,如果平时慢病预防和管理费用也可以报销,免除了患者的后顾之忧,就能让更多人真正愿意对慢病进行管理。”刘齐荣说。

　　三是探索新的医疗监管方式,适应“大数据+慢病管理”的发展。李丙蓉说,目前各地“大数据+慢病管理”探索如雨后春笋般涌现,但是医疗行政部门的监管还主要是老办法,电子处方如何管理、线上医生和护理团队如何监管……这些都是目前迫切需要解决的燃眉之急。

　　同时,业内人士还建议,畅通各级医疗机构的数据共享通道,让患者的健康数据在大医院与基层社区卫生服务中心之间实现无缝对接,真正促进“大数据+慢病管理”落地。

稿件来源：新华每日电讯 新华视界·生命力健康专刊

2016-07-29