2022年12月17日，全省慢性病医防融合指导工作率先在四川大学华西春熙医院正式开展，为锦江区狮子山社区、三圣乡社区、成龙社区、锦官驿社区、五福社区授牌“慢性病医防融合指导中心社区工作站”。

据悉，这是四川大学华西春熙医院·四川省第四人民医院“牵手”四川省疾病预防控制中心、四川省卫生健康信息中心共同防治慢性疾病，有效整合区域内“医”与“防”力量，充分利用信息化平台，构建以疾病预防控制机构为主体、综合性医院为支撑、城乡社区卫生服务机构为基础的慢性病三级医防融合服务体系，打造全生命周期管理，探索医防融合新模式。

“疾控机构—医疗机构—卫生服务中心”

医防融合慢病管理新模式

锦江区牛市口街道50多岁的张阿姨，三年多来，晚上睡觉总是大汗淋漓，跑了各家医院，都找不到原因，无意间狮子山社区卫生服务中心通过与华西春熙医院·省四医院远程会诊了解了张阿姨的病情，华西春熙医院·省四医院主治医师杨凌麟及时通过远程穿戴设备进行实时监测，了解到基本情况后，建议张阿姨到华西春熙医院·省四医院进一步诊断，经过医院MDT会诊，后被确诊为呼吸睡眠暂停综合征。经过治疗，很快张阿姨的病情得到恢复。

呼吸与危重症医学科主任陈宇洁表示：早在2017年四川省颁布了《健康四川十三项行动计划（2017-2020 年）》的通知，2018年，华西春熙医院·省四医院呼吸与危重症医学科就建立了慢病管理信息平台，组建了由正高级职称医师带队的专业队伍，设立了慢病远程筛查诊疗管理中心办公室，医院每周会派驻医生下基层，去到四川各地市州，民族地区，以及锦江区多个社区卫生服务中心进行培训与会诊。

同时，医院呼吸与危重症医学科通过了国家呼吸与危重症医学科规范化建设评估，与广州呼吸病研究所合作筹备“西南呼吸康复培训基地”，2018年通过国家呼吸与危重症医学科规范化建设评估（PCCM），成为国家PCCM（呼吸与危重症医学科）单修基地。通过移动互联网，将移动远程睡眠呼吸监测终端设备和医院信息系统进行连接，搭建远程医疗平台，基层医院将监测数据通过远程医疗平台传送，形成诊疗意见，实现对基层医院及社区医院的医疗指导及对病人的健康管理。

华西春熙医院·省四医院党委书记、院长张立表示，“作为锦江区医联体理事长单位，我们的职责就是不断加强与12家社区卫生服务中心合作，做实做优锦江区医联体，打造区域医疗生态圈。此次，疾控机构—医疗机构—社区医疗机构”医联体慢病管理新模式，是一套适合我院的远程互联网医疗服务规范与管理体系，使基层医生的服务行为和服务质量像三级医院一样规范、可追溯、可管理。将周边地区现阶段不具备开展慢病远程管理工作条件或初开展工作的基层医疗机构汇集在一起，指导和共同探讨疾病的诊治，先期开展专业技术培训，培养储备专业人员队伍。

当好群众的“健康守门人”

让群众在家门口就能看上病、看好病

据悉，中国14亿人口当中有超过2亿人口存在不同程度的睡眠障碍，四川省是我国人口大省之一，人口老龄化亦是最程度最高的省份之一，目前已发现的90多种睡眠疾病种中有15%需要进行医疗干预，需要积极诊断治疗的人群非常庞大。国内对于健康公众认识程度不足，医疗服务能力不足，医疗从业人员技术水平参差不齐，缺少规范化，标准化培训，家庭监测诊疗技术手段有限，不具备长期管理与服务的条件。

近年来，华西春熙医院·省四医院在创新推进慢性病综合防控管理模式方面进行了探索，走出一条具有特色的慢性病专病医防融合发展之路。该模式在慢性病服务内容、服务能力、服务质量、满意度等方面取得初步成效，让群众在家门口就能看上病、看好病。

陈宇洁说：“医防中心既是技术指导中心，也是专病项目管理实施主体”，按“医联体及其成员单位为组织框架，以学科带头人为技术业务骨干，在四川省疾控中心、四川省卫生健康委、四川省卫生健康信息中心的指导、协调下，华西春熙医院·省四医院负责统筹学科资源，协调、指导专病医防融合工作”的模式，组织开展该慢性病防治的临床业务培训、早筛早诊、基层指导、健康教育、考核评估和适宜技术推广等。

接下来，成立四川省慢性病医防融合指导中心后，华西春熙医院·省四医院将逐步进一步加强基层医疗人员（社区）培训与培养；定期对社区医生进行线上和线下的培训，提高社区医生的诊疗水平，达到疾病诊治的同质化；定期举办继续教育学习班；通过远程医疗方式，建立华西春熙医院·省四医院与各级综合医院及社区的远程会诊平台；建成以华西春熙医院·省四医院呼吸与危重症医学科专科医生、社区全科医生和个案管理师的三级慢病管理体系，以远程会诊、远程检查、远程健康管理等方式逐步开展远程医疗。利用互联网进行远程数据的传输和采集工作，实现医院—社区—家庭呼吸康复网络系统，探索建立慢性疾病规范化诊治的示范社区，建立以互联网+慢病管理模式慢病管理信息平台。同时，利用互联网平台智能化发展的核心载体,实现海量异构数据汇聚与建模分析、经验知识软件化与模块化、支撑智能决策、业务模式创新。